Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym

………………………………..

Miejscowość i data

Oświadczenie

Nawiązując do zapytania ofertowego nr………..…...…..z dnia………..……..…..ja, niżej podpisany/-a…………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko)

oświadczam, że:

nie jestem powiązany/-a kapitałowo i osobowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej.

Posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji.

Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika.

Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

……………………………….

(podpis Wykonawcy)